Závazné prohlášení

(rodičů, zákonných zástupců dítěte nebo osoby činné při zotavovací akci)

Prohlašuji, že ...............................................(syn, dcera, osoba činná při zotavovací akci)

• Ø nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu), a
• Ø ve 14 kalendářních dnech před odjezdem na sportovní soustředění nepřišel(a) do styku sosobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou znákazy, ani mu (mi) není nařízeno karanténní opatření

Dále informuji o těchto skutečnostech

• Ø výše uvedený žák(yně) užívá pravidelně léky (uvádím dávkování a dobu užívání, leky předám příslušnému pověřenému pedagogickému pracovníkovi nebo zdravotníkovi a léky budou označeny jménem a příjmením dítěte

o ________________________________________________________________________

o ________________________________________________________________________

o ________________________________________________________________________

• Ø dále upozorňuji na možné indispozice např. alergie apod.

o ________________________________________________________________________

o ________________________________________________________________________

• Ø Pokud není vyplněna výše uvedená část prohlašuji, že žák(yně) neužívá žádné léky

Prohlašuji, že výše uvedený žák(yně) nemá u sebe žádné léky a tímto prohlášením vyjadřuji svoji odpovědnost k možnému zneužití léků jinými žáky (nedbalost, zneužití, nevhodné žerty apod.). Případné potřebné léky předám způsobem popsaným výše. Prohlášení nesmí být starší více než 1 den.

V ......................... dne...............                             podpis oprávněné osoby .................. ........

Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte

(Vydává praktický lékař pro děti a dorost, který dítě registruje)

V souladu s ustanovením §9, odst. 3 zákona 258/2000 Sb. ve znění zákona 274/2003 Sb. potvrzuji že dítě:

Jméno a příjmení: __________________________________________________________________

Narozené dne       __________________________________________________________________

Bytem:       ________________________________________________________________________

JE - NENÍ

způsobilé zúčastnit se zotavovací akce (škola v přírodě, lyžařský kurz, sportovní soustředění, putovní tábor apod.)

Dále potvrzuji, že dítě   

a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním     ANO - NE

b) je proti nákaze imunní (typ/druh).................................................................................................

c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) ......................................................................

d) je alergické na...............................................................................................................................

e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)......................................................................................

f) má další následující omezení .......................................................................................

V....................dne.............                                                                                   podpis, jmenovka lékaře

                                                                                                                                        razítko zdrav. Zařízení

Tento posudek má platnost maximálně 1 rok ode dne vystavení a bez tohoto posudku není možno dle §9, odst. 3 zákona 258/2000 Sb. ve znění zákona 274/2003 Sb.dítě na akci přijmout